Procreazione Medicalmente Assistita: “Avere un figlio dopo un tumore alla mammella”

·         Oggi è possibile una gravidanza  dopo il tumore alla mammella grazie alla Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) ·         Ogni anno nel nostro Paese si registrano 2.420 nuovi casi di tumore alla mammella in donne tra i 15 e i 39 anni1, con una prevalenza di 25.000 pazienti2. Il tasso di sopravvivenza è circa il 90% a 5 anni2 ·         In Italia, il 40-70% delle donne con tumore alla mammella ha poi problemi di fertilità3,              ma con il congelamento degli ovociti è possibile preservare la capacità riproduttiva ·         In Italia, i risultati con la crioconservazione sono raddoppiati dopo la legge 40/2004

Roma, Italia, 27 ottobre 2011 –  Avere un figlio, dopo aver superato una patologia grave come il tumore al seno, è possibile grazie alla Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), ed è possibile farlo in sicurezza per mamma e bambino.

Il tumore alla mammella è la più diffusa tra le neoplasie che colpiscono le donne in età fertile (15-39 anni): per questa fascia di età, in Italiaogni anno si registrano 2.420 nuovi casi¹ con una prevalenza pari a 25.000 pazienti².

Se da un lato, grazie ai progressi della medicina, negli ultimi anni i tassi di sopravvivenza al tumore al seno sono notevolmente migliorati, raggiungendo circa il 90% a 5 anni dalla diagnosi², dall’altro lato per queste pazienti si pone il problema della preservazione della fertilità, spesso compromessa dalle terapie necessarie per la cura del tumore.

 

Proprio su questo tema Merck Serono ha organizzato oggi a Roma, nell’ambito del 1° Congresso Nazionale di Endocrinologia Oncologica, il Simposio “Avere un figlio dopo un tumore della mammella”, riunendo importanti esperti di oncologia e PMA, con l’obiettivo di illustrare leopportunità di preservazione della fertilità nelle donne colpite da questa neoplasia, attraverso le tecniche di fecondazione assistita.

 

In Italia si stima che il 40-70% delle donne colpite da tumore al seno abbia problemi di fertilità3, prevalentemente a causa della chemioterapia, ma oggi la ricerca scientifica ha fatto importanti progressi.

Per salvaguardare la capacità riproduttiva dagli effetti tossici delle terapie e avere in futuro il massimo delle possibilità di avere un figlio, sarebbe opportuno che, prima di iniziare qualsiasi cura, tutte le donne con diagnosi di neoplasia alla mammella si sottoponessero al congelamento dei propri ovociti. E’ questa una tecnica ormai consolidata e riconosciuta dai massimi esperti, che diventa sempre più importante all’aumentare dell’età; infatti, se la diagnosi arriva dopo i 35 anni, la crioconservazione ovocitaria è ancora più appropriata perché il periodo di tempo necessario per superare il tumore alla mammella ritarda inevitabilmente di qualche anno la ricerca di un figlio.

Di conseguenza la donna rischia di raggiungere un’età in cui la fertilità è molto bassa.

 

“Oggi la crioconservazione rappresenta una grande speranza per le donne che, dopo aver dovuto affrontare le difficoltà legate ad una patologia grave come il tumore alla mammella, non intendono rinunciare alla maternità – ha dichiarato Andrea Borini, Presidente della Società Italiana di Conservazione della Fertilità – Dopo l’entrata in vigore della legge 40, in Italia la tecnica di congelamento degli ovociti è stata moltoaffinata ed ha prodotto risultati sempre migliori: basti pensare che, in questi 7 anni, la percentuale di recupero di ovociti scongelati è passata dal 50% all’80%, mentre la percentuale di successo della PMA con l’impiego di ovociti crioconservati è passata dal 12% iniziale fino a livelli che si attestano al 25-26%. Importanti prospettive riguardano anche la più recente tecnica di crioconservazione e trapianto di tessuto ovarico che, ad oggi, ha portato alla nascita di 13 bambini4”.

 

Studi retrospettivi dimostrano che solo il 3-7% delle pazienti colpite da tumore mammario in età fertile ha successivamente una gravidanza5: questo valore così basso dipende non solo dalle terapie che compromettono l’apparato riproduttivo della donna, ma anche dal forte impatto emotivo della patologia che può dissuadere la donna, una volta guarita, dalla ricerca di un figlio.

 

“Per una donna alla quale viene diagnosticata una neoplasia mammaria e che desidera avere un figlio è fondamentale congelare ovociti sani e di ottima qualità prima della chemioterapia –  ha affermato Fedro Peccatori, Direttore della Unità Fertilità e Procreazione in Oncologia all’Istituto Europeo di Oncologia di Milano (IEO) – . Tutto il resto non conta, perché i cambiamenti ormonali prodotti dallo stato di gravidanza non aumentano in nessun modo il rischio di recidive nella donna, né una chemioterapia, purché terminata da almeno un anno, influisce su uno sviluppo sano del feto.

Una recente metanalisi ha confermato, infatti, che la gravidanza, dopo un tumore al seno, non comporta un incremento del rischio di mortalità. Tuttavia, prima di affrontare una gravidanza, sarebbe necessario aspettare 2 anni per superare il periodo di possibile recidiva,comunque correlato alla neoplasia, e per concludere le terapie ormonali previste. La gravidanza dopo il tumore mammario non comporta inoltre un aumento dei rischi per il feto perché, sulla base dei dati disponibili, non risulta nessun aumento del tasso di malformazioni neonatali6”.

 

Bibliografia:

1.    Globocan, data refer to 2008

2.    Rapporto AIRTUM 2010

3.    Del Mastro et al, “Effect of the Gonadotropin-Releasing Hormone Analogue Triptorelin on the Occurrence of Chemiotherapy-Induced Early Menopause in Premenopausal Women with Breast Cancer”, JAMA (Journal of American Medical Association), July 20, 2011

4.    Donnez J. et al, “Children born after autotransplantation of cryopreserved ovarian tissue. A review of 13 live births”;  Ann Med. 2011.

5.    Blakely et al; “Effects of pregnancy after treatment for breast carcinoma on survivol and risk of recurrency”; Cancer, 2004

6.    Peccatori et al; “Subsequence Pregnancy After Breast Cancer”;  Recent Results in Cancer Research, Vol.178,  2007

LA FERTILITA’

 

 

 

Cause e trattamenti dell’infertilità

 

L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce l’infertilità come una malattia del sistema riproduttivo in seguito al fallimento nell’ottenere una gravidanza clinica dopo 12 mesi o più di rapporti sessuali regolari e non protetti¹. Si stima che 72,4 milioni di donne al mondo siano infertili².

 

 

 

L’infertilità

 

I problemi di infertilità sono comuni – in media il 9% delle coppie ha problemi di infertilità². L’infertilità è un problema di coppia. L’infertilità maschile rappresenta la diagnosi primaria in circa il 25% dei casi e contribuisce ad un ulteriore 15-25% dei casi rimanenti. Il 20% casi rimane senza spiegazione³.

 

L’infertilità può essere emotivamente devastante. Le donne che vivono l’infertilità hanno livelli di ansia e depressione comparabili a quelli delle donne con cancro, ipertensione o sieropositive ⁴. Per gli uomini diminuisce l’autostima, aumenta il senso di inadeguatezza del loro ruolo sociale e aumenta il livello di ansia⁵. In molte culture l’infertilità viene stigmatizzata e può causare esclusione sociale.

 

I moderni trattamenti contro l’infertilità sono efficaci. In un recente studio danese, che ha coinvolto 1338 coppie infertili, il 69,4% delle coppie trattate ha avuto almeno un figlio entro 5 anni. Solo il 6,6% ha concepito spontaneamente al di fuori del trattamento⁶.

 

La maggioranza delle coppie infertili rimane non trattata. Solo il 56% delle coppie infertili cerca cure mediche contro l’infertilità e il 22,4% le ricevono². Le barriere sociali e personali e un accesso limitato al trattamento e al rimborso costituiscono fattori critici che contribuiscono a questo gap¹⁵.

 

 

 

Le basi della riproduzione

 

Nel corso di un normale ciclo riproduttivo di 28 giorni, il corpo di una donna rilascia un singolo ovulo da un follicolo presente in una delle sue ovaie. L’ovulo attraversa una delle due tube di falloppio, dove può essere fecondato dallo spermatozoo maschile. Se lo spermatozoo raggiunge e penetra l’ovulo, si crea un embrione. Non appena le prime cellule iniziano a dividersi, l’embrione si sposta nell’utero dove si impianta e comincia la trasformazione in feto. Se la fecondazione non avviene o se per qualche ragione l’embrione non riesce ad impiantarsi, iniziano le mestruazioni e il ciclo riproduttivo inizia di nuovo.

 

Gli ormoni giocano un ruolo importante nella riproduzione. Negli uomini, regolano il sistema  riproduttivo e la produzione di spermatozoi. Nelle donne, controllano il ciclo mestruale, lo sviluppo e il rilascio dell’ovulo, aiutano a preparare l’utero a ricevere l’embrione e aiutano la gravidanza. Gli ormoni che agiscono sulle gonadi o sugli organi riproduttivi sono chiamati “gonadotropine”. Le gonadotropine fondamentali per la riproduzione sono tre: l’ormone follicolostimolante (FSH), l’ormone luteinizzante (LH) e la gonadotropina corionica umana (hCG).

 

 

 

 

 

Cause dell’infertilità

 

 

 

Infertilità femminile

 

Le cause principali dell’infertilità femminile sono disturbi dell’ovulazione (25%), disturbi alle tube di falloppio (15%) ed endometriosi (10%).³

 

 

 

 

 

 

 

I disordini dell’ovulazione sono caratterizzati da un’ovulazione irregolare o infrequente. Nella maggior parte dei casi, i problemi sono causati da uno scompenso ormonale: l’organismo può non produrre a sufficienza un particolare ormone o non è in grado di rilasciare l’ormone al momento giusto.

 

 

 

I disturbi alle tube di falloppio possono impedire l’unione tra lo spermatozoo e l’ovulo. Le ragioni possono includere infiammazioni, precedente gravidanza extrauterina o tubarica, cicatrici chirurgiche o modificazioni anatomiche causate dall’endometriosi.

 

 

 

L’endometriosi si verifica quando le cellule che normalmente si trovano nella cavità uterina crescono in aree al di fuori dell’utero, per esempio nelle tube di falloppio, nelle ovaie o anche nella vescica o nell’intestino, creando un ambiente ostile in questi organi non adatti.

 

 

 

Altri fattori che causano l’infertilità femminile sono: cambiamenti nell’utero o nella cervice causati dalla chirurgia, ostruzione o infiammazione, malformazioni riproduttive, sindrome da ovaio policistico e problemi al sistema immunitario.

 

 

 

 

 

Infertilità maschile

 

L’aspetto più importante della fertilità maschile è la produzione di spermatozoi in quantità sufficiente e con una buona mobilità. Alcune cause comuni di infertilità maschile sono l’aver contratto la parotite dopo la pubertà, il varicocele (presenza di vene varicose intorno ai testicoli), i testicoli non discesi e non trattati, il cancro ai testicoli, diabete e gravi traumi ai testicoli.

 

 

 

 

 

Stile di vita e fertilità

 

La fertilità diminuisce con l’età. Per una donna sana di 30 anni, le possibilità di rimanere incinta nel corso di ciascun mese sono di circa il 20%. La percentuale diminuisce fino al 5% entro i 40 anni.⁸

 

Studi dimostrano che la fertilità può essere ridotta dal sovrappeso (BMI>25) o sottopeso (BMI<19), dal fumo, dal consumo di grandi quantità di alcool (più di 2 bevande alcoliche al giorno), dall’uso eccessivo di caffeina (> 500 mg al giorno) e di droghe e dall’esposizione a tossine.⁹

 

 

 

 

 

Valutazione dell’infertilità e trattamenti

 

La valutazione dell’infertilità è raccomandata se una coppia non concepisce dopo 12 mesi o più di rapporti regolari e non protetti. La valutazione medica è raccomandata dopo 6 mesi di tentativi se la donna ha 35 anni o più o anche se il partner ha una storia medica non favorevole.¹⁰

 

 

 

La valutazione della fertilità è realizzata da un ginecologo e da uno specialista della fertilità. In alcuni Paesi, è necessario che le coppie consultino un medico di base prima di rivolgersi ad uno specialista. Per stabilire la causa o le cause dell’infertilità e

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

scegliere il trattamento adatto è necessaria una diagnosi completa di entrambi i partner.

 

Il trattamento contro l’infertilità va da opzioni più semplici ad opzioni più complesse e costose. La maggior parte delle coppie ha bisogno di più cicli di trattamento per ottenere una gravidanza. Le opzioni di trattamento utilizzate più di frequente sono:

 

 

 

Chirurgia. In alcuni casi, l’infertilità può essere risolta attraverso un semplice intervento chirurgico realizzato in day hospital. Le procedure per le donne includono: laparoscopia o isteroscopia per trattare l’endometriosi o i fibromi che colpiscono le tube di falloppio.

 

Induzione dell’ovulazione. I problemi ovulatori possono essere affrontati con medicinali orali o iniezioni ormonali per indurre cicli ovulatori normali.

 

Inseminazione Intrauterina (IUI). Le possibilità che lo spermatozoo raggiunga l’ovulo possono essere incrementate depositando spermatozoi selezionati direttamente nell’utero al momento dell’ovulazione. L’inseminazione intrauterina è generalmente effettuata in combinazione con l’induzione dell’ovulazione.

 

Tecniche di Riproduzione Assistita (ART). In genere, le Tecniche di Riproduzione assistita vengono tentate se l’infertilità non può essere risolta con la chirurgia, l’induzione dell’ovulazione o l’inseminazione intrauterina. Le ART includono trattamenti o procedure che includono la gestione in vitro sia di ovociti umani che di spermatozoi o embrioni, con l’obiettivo di ottenere una gravidanza.¹ I tipi più comuni di ART sono:

 

–      Fecondazione in vitro (IVF). Nella maggioranza dei casi iniezioni ormonali vengono somministrate alle donne per stimolare la produzione e il rilascio di molteplici ovuli. Una volta che gli ovuli sono maturati, uno specialista della fertilità, grazie all’uso dell’ecografia, li preleva dalle ovaie della donna utilizzando un ago lungo e cavo. Viene quindi effettuata la fecondazione extracorporea in vitro di ovuli e spermatozoi, ed uno o più degli embrioni ottenuti vengono trasferiti nella donna dopo 2-3 giorni. Nella FIVET gli embrioni vengono trasferiti in utero.

 

–      L’Iniezione intracitoplasmatica degli spermatozoi (ICSI) è una procedura di laboratorio con la quale un singolo spermatozoo viene iniettato nell’ovulo per aiutare la fecondazione. L’ICSI è spesso attuata insieme all’IVF.

 

 

 

In una ricerca olandese, è emerso che circa metà delle coppie infertili non iniziano il percorso di trattamenti e circa un terzo lo interrompe. Lo stress emotivo è una delle ragioni più citate dalle coppie alla base dell’interruzione del trattamento.¹¹

 

 

 

Accesso e rimborso

 

Il livello di accesso ai trattamenti avanzati contro l’infertilità varia significativamente da Paese a Paese. Si stima che i trattamenti IVF e ICSI siano disponibili in 48 su 191 degli stati membri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e che la disponibilità di cliniche per il trattamento IVF/ICSI vada dallo 0,01 per milione di abitanti in Indonesia e Pakistan al 4,34 inGrecia.¹²

 

I trattamenti avanzati contro l’infertilità non sono rimborsabili nella maggior parte dei paesi. Una copertura totale o parziale del trattamento ART è disponibile in Europa

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Occidentale, Australia, Israele, Corea e in alcuni paesi degli Stati Uniti. Nei casi in cui sia disponibile, l’accesso al rimborso per le ART prevede delle restrizioni sulla base dell’età delle donne, del numero di figli e del numero di tentativi di trattamento.

 

Dal punto di vista del paziente, il costo dell’ART è alto nella maggior parte dei Paesi. Sulla base di una recente indagine relativa ai costi della IVF nei paesi con reddito più alto, il costo di un ciclo standard di IVF oscilla da 12.513 dollari negli Stati Uniti a 3.956 dollari in Giappone; questo si traduce in uno costo stimato di 41.132 e 24.329 dollari rispettivamente per ciascuna nascita.¹³

 

Per la società, il costo delle ART è relativamente basso. Nei Paesi Scandinavi, dove il livello di utilizzo e rimborso delle ART è tra i più alti nel modo, il costo per la ART costituisce lo 0.19% del totale della spesa sanitaria.¹³ Negli Stati Uniti, dove il costo medio di un ciclo di trattamento è il più alto, la IVF costa da 0.87 a 10 dollari di premio mensile per i pazienti assicurati.¹⁴ Gli Stati che prevedono una copertura per IVF registrano la più bassa percentuale di gravidanze multiple e di conseguenza, un minor utilizzo di cure costose associate a nascite premature, bambini sottopeso e prestazioni di terapia intensiva neonatale.¹⁴

 

 

 

I progressi nel trattamento dell’infertilità

 

 

 

1924-1949         L’irradiamento delle ovaie e dell’ipofisi (ghiandola collocata alla base del cervello che produce FSH e LH) è usato per la prima volta per stimolare la funzione ovarica. Il trattamento è stato interrotto nel 1965.

 

1941          La gonadotropina da siero di cavalle gravide (PMSG) e l’hCG sono utilizzati per il trattamento di donne infertili

 

1949-1950         La prima gonadotropina menopausale umana (hMG) è estratta dall’urina di donne in post-menopausa e registrata da Serono

 

1962          Nasce la prima bambina dopo trattamento con l’hMG Serono

 

1970          l’FSH viene riconosciuto come l’ormone principale che causa lo sviluppo follicolare

 

1978          Nasce Louise Brown, la prima bambina concepita con IVF

 

1980          Serono sviluppa il primo FSH “biologicamente puro”, ancora estratto dall’urina

 

 

 

1993          Serono registra una preparazione di FSH altamente purificata

 

 

 

1995          Serono registra il primo FSH umano prodotto con la tecnologia del DNA ricombinante, che non richiede l’estrazione dell’FSH dall’urina umana

 

 

 

2001          Serono possiede un portfolio di gonadotropine umane ricombinanti completo, che include FSH, LH e hCG

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Riferimenti:

 

1. Zegers-Hochschild F et al. The International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) Revised Glossary on ART Terminology, 2009. Human Reproduction. 2009;24(11):2683-2687.
2. Boivin J et al. International estimates of infertility prevalence and treatment seeking: potential need and demand for infertility medical care. Human Reproduction. 2007;22(6):1506-1512.
3. Collins JA. Evidence-based infertility: evaluation of the female partner. International Congress Series 2004;1266:57–62.
4. Domar AD, Zuttermeister PC & Friedman R. The psychological impact of infertility: a comparison with patients with other medical conditions. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology. 1993;14:45-52.
5. Cousineau TM & Domar AD. Psychological Impact of Infertility. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2007;21(2):293-308
6. Pinborg A et al. Prospective longitudinal cohort study on cumulative 5-year delivery and adoption rates among 1338 couples initiating infertility treatment. Human Reproduction. 2009;24(4):991-999
7. Rajkhowa M, et al. Reasons for discontinuation of IVF treatment: a questionnaire study. Human Reproduction. 2006;21(2):358–363.
8. Age and Fertility. A Guide for Patients. ASRM 2003; http://www.asrm.org/Patients/patientbooklets/agefertility.pdf
9. Practice Committee of ASRM in Collaboration with SREI. Optimizing Natural Fertility. Fertility and Sterility. 2008;90:S1-6.
10. Definitions of fertility and recurrent pregnancy loss. Fertility and Sterility. 2008;90:S60.
11. Brandes M, et al. When and why do subfertile couples discontinue their fertility care? A longitudinal cohort study in a secondary care subfertility population. Human Reproduction. 2009;24(12):3127-3135.
12. Collins JA. An international survey of the health economics of IVF and ICSI. Human Reproduction Update. 2002;8(3):265-277.
13. Chambers GM, et al. The economic impact of assisted reproductive technology: a review of selected developed countries. Fertility & Sterility. 2009;91(6):2281-2294.
14. Omurtag KR & Toth TL. The cost effectiveness and health outcomes of in vitro fertilization (IVF) as a mandated benefit. Fertility & Sterility. 2007;88, S122.