Dopo gli uomini-robot arrivano le ‘chimere’ Verso una chirurgia sempre meno invasiva

IX° Summit della chirurgia laparoscopica e robotica a Roma 

Dopo gli uomini-robot arrivano le ‘chimere’

Verso una chirurgia sempre meno invasiva 

Centinaia di specialisti ‘dalle mani più dotate del mondo’ per la chirurgia laparoscopica e robotica si riuniscono nella capitale per un meeting innovativo dove i relatori… non fanno relazioni dal podio ma trasmettono in diretta dalla sala operatoria, utilizzando gli ultimi strumenti della chirurgia laparoscopica o seduti alla consolle del robot.

Per interventi di chirurgia ‘estrema’, al limite delle possibilità umane, con vantaggi enormi per i pazienti

Nona edizione dello European Meeting on Laparoscopic and Robotic Urologic Surgery “Challenges in Laparoscopy and Robotics” presieduto dal 7 al 9 Giugno a Roma dai professori Vito Pansadoro e Vincenzo Disanto: un vero e proprio summit di aggiornamento ‘last minute’ sulla chirurgia laparoscopica e robotica – applicata alla prostata piuttosto che al carcinoma renale – ai massimi livelli mondiali. “La chirurgia robotica sta letteralmente facendo passi da gigante ad una velocità impressionante – conferma il professor Pansadoro –Oltre ai ben noti vantaggi dell’alta definizione, della 3D, dell’ingrandimento di 10 volte del campo operatorio e dei movimenti senza limiti dei 4 bracci operativi adesso il chirurgo si può giovare di una serie di strumentazioni ancillari che lui continua a vedere sul suo monitor personale sul quale opera.

Abbiamo infatti l’ecografia intra-operatoria per riconoscere i margini dei tumori, il doppler a colori per arterie e vene per individuare e seguire la vascolarizzazione intra-renale e la navigazione assistita per riportare nel campo operatorio virtuale le immagini ottenute con la TAC o la Risonanza magnetica. Tutto questo ci permette di fare interventi che qualche anno fa non erano neanche immaginabili asportando il tumori renali ma risparmiando il rene. Studi recenti hanno dimostrato infatti che i pazienti nei quali il rene è stato risparmiato hanno una prognosi nettamente migliore a lungo termine”.

I vantaggi per il paziente. Il primo è senza dubbio che le degenze post-operatorie sono molto più brevi e con un senso di benessere nettamente migliore. Le perdite di sangue, poi, sono praticamente assenti tanto che i pazienti non hanno più bisogno di trasfusioni. La convalescenza è molto più breve con un ritorno al lavoro pressocché immediato. “Per il chirurgo vi è la possibilità di fare un lavoro molto più preciso e di affrontare problemi che altrimenti non sarebbe stato possibile risolvere – sottolinea Pansadoro – Inoltre il chirurgo può lavorare in una posizione nettamente più ergonomica il che si trasforma nella possibilità di operare meglio e senza stancarsi troppo anche con interventi prolungati”. Un problema ormai comune a tutte le nuove tecnologie nel campo della salute è quello dei costi, come conferma il professor Pansadoro. “Certo quelli della chirurgia robotica sono ancora alti, ma il modo di affrontarli e risolverli risiede nell’utilizzo delle macchine da parte di più specialisti. Oggi dopo gli urologi i robot vengono utilizzati dai ginecologi, chirurghi generali, cardio-chirurghi, chirurghi toracici. In questo modo i costi dell’acquisto e della manutenzione si diluiscono”. In altre parole le macchine devono essere utilizzate al massimo e non giacere in un sottoscala.

Per quanto riguarda le soluzioni alternative vi è un pullulare di soluzioni innovative tese a dare i vantaggi del robot ma senza richiedere gli stessi costi.

Il futuro della ‘robotica’. Secondo Vito Pansadoro “nel prossimo futuro l’innovazione più interessante è la combinazione tra il ‘Fire-Fly Green Laser’ e l’utilizzazione dell’Indocyanina; con questa tecnologia è possibile distinguere il tessuto sano dal tessuto tumorale.

E’ evidente che stiamo assistendo ad una evoluzione della chirurgia che ci permetterà sempre più di eliminare la malattia ma rispettando le funzioni dell’organo ammalato. E questo è un progresso straordinario. Siamo passati dalla chirurgia demolitiva alla chirurgia selettiva, risparmiatrice, ricostruttiva e con dei risultati nettamente migliori”.

I numeri della patologia. Un uomo su sei corre il rischio di avere un carcinoma prostatico nel corso della sua vita. Negli Stati Uniti, dove le statistiche sono un po’ più aggiornate, ci sono circa 230mila nuovi casi di carcinoma prostatico all’anno con una mortalità di 27mila pazienti, un po’ superiore al 10-12%. La ‘star’ degli interventi di chirurgia robotica è sicuramente la prostatectomia, alla quale negli ultimi anni si sono aggiunti i tumori Over the Belly – agli organi, cioè, posti al di fuori della pelvi come i reni –  Oggi circa il 60-70% dei tumori renali vengono diagnosticati incidentalmente, in corso di ecografia o di Tac, quindi in una fase iniziale. E’ ovvio quindi che la chirurgia mini invasiva è la più indicata per la terapia di queste forme iniziali. Gli interventi più frequenti, insomma, sono la prostatectomia radicale, la nefrectomia parziale e la pieloplastica, ovvero la correzione di un difetto degli ureteri, i ‘tubicini’ che permettono il passaggio dell’urina dal rene alla vescica. Un altro organo che oggi viene correntemente trattato in Laparoscopia o Robotica è la vescica in particolare per gli interventi di Cistectomia radicale.

Zero ‘ischemia time’. E’ stato dimostrato ormai da tempo che asportare il solo tumore renale risparmiando il rene offre, a lungo termine, gli stessi risultati; per cui oggi si tende ad asportare il solo tumore e non a togliere il rene, anche perché si è visto che la sopravvivenza a distanza nei pazienti che non hanno sacrificato il loro rene è assai migliore di quella dei pazienti che hanno tolto tutto il rene. “Fino ad oggi, per togliere il tumore renale risparmiando il rene, bisognava apporre due ‘clamp’ sull’arteria e sulla vena – spiega Pansadoro – Veniva cioè fatto in ‘ischemia a caldo’, dopo di che il chirurgo asportava la neoplasia, faceva l’emostasi e riapriva le ‘clamp’. Questo, ovviamente, produceva un danno renale strettamente legato al tempo della ‘ischemia a caldo’: si diceva che sotto i 20 minuti non c’era un gran danno, mentre oltre quel tempo questo  iniziava a prodursi.

E ultimamente si è potuto constatare che anche un minuto in più aveva la sua importanza, per cui i chirurghi hanno iniziato a fare di tutto pur di ridurre questo tempo. Per esempio qualche volta si iniziava ad asportare il tumore, poi appena partiva il sanguinamento si mettevano le ‘clip’. Dopo aver fatto l’ischemia in profondità con i vasi più grossi si toglieva la ‘clamp’ – il ‘bulldog’, così si chiama – e si faceva perdere un poco di sangue per l’emostasi più superficiale. Con questi sistemi si è riusciti a ridurre l’ischemia ad una decina di minuti. Ora è arrivata la fase della ‘zero ischemia time’, riuscire cioè a togliere la neoplasia senza ischemizzare il rene.

Dalla chirurgia demolitiva a quella ricostruttiva. Altro punto importante del congresso è sicuramente il progresso della chirurgia robotica: siamo passati dalla fase demolitiva – tipo cistectomia radicale – ad una fase in cui la robotica viene utilizzata con profitto per la chirurgia ricostruttiva. Dalle fistole uretero-vaginali a quelle vescico-vaginali, dalle fistole vescico-rettali dopo prostatectomia radicale utilizzando i robot in 3D, con HD, con 7 movimenti e ingrandimenti diversi. Grazie a questa sofisticata tecnologia si riesce oggi a ‘riparare’ queste situazioni. L’ultimo giorno, in occasione del ‘prostate day’, assisteremo a 6 interventi di chirurgia prostatica effettuati con altrettante tecniche diverse tra loro: robotiche trans-peritoneali, robotiche ‘trans-Douglas, laparoscopiche, con l’utilizzo di nuovi strumenti – i Kymerax – bracci ‘normali’ che però si comportano come quelli del robot. Un  modo per avere i vantaggi della chirurgia robotica senza necessariamente spendere i soldi della chirurgia robotica…

Il trionfo della tecnologia. “Al congresso avremo tutti gli interventi, robotici e laparoscopici trasmessi in HD e 3D quindi anche la laparoscopia oggi viene fatta in 3D. Saranno inoltre presentati per la prima volta i Kymerax. Si tratta di una innovazione che permette agli strumenti laparoscopici la stessa gamma di movimenti indipendenti simili a quelli della robotica. Oggi i robot vengono costruiti esclusivamente dalla ditta americana Intuitive. Peraltro in Germania, Italia, Israele e Cina sono allo studio nuovi robot che certamente saranno innovativi per coprire la concorrenza con la Intuitive. Il futuro sarà certamente molto interessante.

E’ chiaro ormai che siamo di fronte ad una svolta epocale ed il nostro congresso giunto alla nona edizione è il palcoscenico perfetto perché mette a confronto le innovazioni e le tecniche della robotica ma anche della laparoscopia. Infatti abbiamo esattamente 10 interventi in diretta di robotica e 10 interventi di laparoscopia”. Un trionfo, come detto, della tecnologia: 18 chirurghi – i migliori del mondo – al congresso effettueranno 20 interventi tutti ripresi e proiettati in una sala ottagonale in ‘circo-rama’ di 6 maxi schermi in 3D. 45 nazioni rappresentate con 700 chirurghi iscritti, tutti dotati di occhialetti in 3D ‘attivi’. Un congresso giunto al IX° anno, con la presenza della Società Italiana di Urologia (SIU) e della Società Internazionale di Urologia, la Società Europea di Urologia (EUA). E’ previsto un Corso per beginners – con 45 iscritti – e interventi di nefrectomia, di cistectomia con la ricostruzione intra-corporea della vescica, senza ‘aprire’ l’addome del paziente.