Cancro colon-retto: diagnosi precoci ma terapie “intelligenti”
Insieme alle neoplasie del polmone, della prostata e della mammella costituisce uno dei quattro tumori più frequenti nei paesi occidentali e in Italia. Rappresenta circa l’11% di tutte le patologie tumorali dell’adulto, con circa 45 mila nuovi casi ogni anno in Italia, se si considerano tutti gli stadi di malattia. In un caso su quattro risulta inoperabile al momento della diagnosi, e circa un altro 25-35% delle neoplasie inizialmente operabili si ripresentano con la comparsa di metastasi a distanza. È il tumore del colon-retto, uno dei quattro “big killer” dei nostri tempi perché la diagnosiarriva, troppo spesso, in ritardo: “E’ una neoplasia che, per lungo tempo, rimane asintomatica o con pochi sintomi spesso comuni ad altre patologie del tratto gastroenterico, come le malattie infiammatorie croniche dell’intestino, la rettocolite ulcerosa e la malattia di Crohn, e che perciò sono da considerare aspecifici”. A parlare è Fortunato Ciardiello, Professore Ordinario di Oncologia Medica della Seconda Università degli Studi di Napoli: “E così spesso, purtroppo, si giunge alla diagnosi di cancro del colon-retto quando si manifestano uno o più segni di neoplasia già localmente avanzata“.
Come riconoscerlo – Dolore, senso di evacuazione incompleta (periodi distitichezza alternati a periodi di diarrea), ostruzione al transito intestinale (occlusione intestinale fino al quadro clinico di addome acuto) sono i sintomi legati alla presenza di una massa tumorale che cresce nella parete dell’intestino. “Inoltre, a causa del sanguinamento da parte della zona infiltrata dalla massa tumorale, è possibile ritrovare sangue nelle feci – continua lo studioso – che sarà sangue ‘vivo’ e più facilmente riconoscibile se la neoplasia è nella porzione terminale del grosso intestino, e quindi nelsigma e nel retto”.
I fattori di rischio – Elementi predisponenti all’insorgenza del tumore al colon-retto sono, in particolare, l’esposizione ad agenti cancerogeni assunti con l’alimentazione “a cui si è esposti per motivi voluttuari, come l’abitudine al fumo di sigaretta e al consumo di alcol“, continua Ciardiello. Una proporzione più limitata di cancro del colon-retto, circa il 10%, si sviluppa poi secondo familiarità, “ovvero è dovuta alla presenza di alcune mutazioni in specifici geni che predispongono al cancro. In questi casi, individuata la famiglia i cui membri sono portatori del gene ‘malato’, è necessaria una più precoce vigilanza attiva che prevede il controllo dello stato di salute del colon attraverso l’uso della pancolonscopia in giovane età”.
La prevenzione – La prevenzione delle neoplasie è oggi la più grande sfida di salute pubblica nei paesi occidentali, spiega Ciardiello. Le neoplasie sono malattie su base genetica causate dall’alterazione di geni fondamentali nel controllo della proliferazione e del differenziamento cellulare: “Queste alterazioni sono acquisite nella stragrande maggioranza dei casi, per le neoplasie solide dell’adulto tra cui il cancro del colon-retto, durante il corso della vita a causa dell’esposizione ad agenti cancerogeni. Una dieta classica di tipo mediterraneo, cioè ricca in verdure, frutta, legumi e relativamente povera in carni rosse, insieme al controllo del peso corporeo e del rischio di obesità, all’abolizione del fumo di sigaretta e al consumo moderato di alcol, sono i cardini per prevenire l’insorgenza delle neoplasie del colon-retto”.
Le innovazioni nelle cure – La terapia del cancro del colon-retto ha subito un’importante evoluzione nel corso degli ultimi venti anni con notevoli successi nella possibilità di trattare in modo radicale e con alta probabilità di guarigione le forme di cancro localizzate all’intestino e quelle con diffusione metastatica ai linfonodi prossimali al tumore: “Inoltre è migliorato di molto l’approccio chirurgico che ha permesso sempre più frequentemente di effettuare interventi a fini curativi, ma che salvaguardassero l’integrità funzionale dell’intestino con la conservazione dell’ano anche nei casi più complessi, come i tumori localizzati nel retto”, sottolinea Ciardiello. Insieme al miglioramento delle tecniche chirurgiche, le possibilità di guarigione sia agli stadi iniziali della malattia che in quelli localmente avanzati “sono state aumentate dall’introduzione di alcuni farmaci chemioterapici specifici per la terapia adiuvante e dall’integrazione della radioterapia nelle forme localizzate al retto”.
Sopravvivenza in fase metastatica: da 12 a 30 mesi – Per quanto riguarda la terapia della malattia in fase metastatica, come per le altre neoplasie solide dell’adulto, la guarigione è quasi sempre impossibile. “Ma negli ultimi 15 anni l’introduzione di farmaci chemioterapici più efficaci (irinotecano e oxaliplatino) accanto al farmaco più antico in questo campo (5-fluorouracile), e in seguito l’introduzione di nuovi farmaci più selettivi per le cellule tumorali, i cosiddetti ‘farmaci biologici’ o meglio ‘farmaci a bersaglio molecolare’ – tra cui principalmente l’anticorpo monoclonale anti-angiogenesi bevacizumab e l’anticorpo monoclonale anti-recettore per il fattore di crescita epidermico cetuximab – hanno nettamente migliorato la prognosi del cancro del colon retto-metastatico“, spiega l’esperto. La sopravvivenza mediana dalla diagnosi è così passata da circa 12 mesi – quando era disponibile solo il 5-fluorouracile – a circa due anni-due anni e mezzo, con alcuni pazienti che vivono anche più a lungo, grazie a un corretto uso di tutti i farmaci oggi disponibili. “Questo avviene soprattutto quando la malattia metastatica è limitata al fegato: in questi casi, dopo una terapia medica efficace nel ridurre il numero e le dimensioni delle masse neoplastiche, il chirurgo può intervenire asportando le zone di fegato metastatico – sottolinea Ciardiello -. Questo permette al fegato sano di ricostruire l’organo normale dopo l’intervento chirurgico. Il 30-50% dei pazienti in cui è stato possibile eseguire questa strategia terapeutica guarisce. Questi risultati, impensabili 15 anni fa, sono stati ottenuti grazie allo sviluppo di un approccio multidisciplinare, con la presa in carico del paziente da parte di un team di specialisti comprendente l’oncologo medico, il chirurgo epatobiliare, il radiologo, il gastroenterologo e l’anatomopatologo”.
La personalizzazione delle cure: il test Kras – La terapia con farmaci a bersaglio molecolare ha permesso, per la prima volta, di cercare di personalizzare le scelte terapeutiche nel cancro in base alle caratteristiche biologiche molecolari e alla possibilità di avere farmaci selettivi per specifiche alterazioni presenti nelle cellule tumorali di ciascun paziente. “Questo – spiega l’esperto – permette di ottimizzare le scelte terapeutiche utilizzando farmaci molto potenti, ma anche molto costosi, solo in quei pazienti in cui c’è maggiore probabilità che tali farmaci abbiano efficacia terapeutica”. Nella terapia del cancro del colon-retto metastatico il primo esempio di un test molecolare che è entrato nella routine clinica diagnostica per la scelta del trattamento con un farmaco a bersaglio molecolare è il test Kras: si tratta della ricerca di mutazioni specifiche presenti nelle cellule tumorali del cancro del colon-retto per un gene, detto appunto Kras, che risulta normale in circa il 60% dei pazienti con cancro del colon-retto metastatico e alterato nel restante 40%. “Quando il gene Kras risulta ‘normale’ è possibile effettuare con buone possibilità di successo la terapia con farmaci che agiscono bloccando il recettore per il fattore di crescita epidermico (EGFR). Ilcetuximab è uno di questi farmaci. L’aggiunta del cetuximab alla chemioterapia è un importante vantaggio per questi pazienti, in quanto incrementa le possibilità di ottenere una rapida e consistente riduzione della massa tumorale, presupposto indispensabile per ottenere una più lunga sopravvivenza. Inoltre nei casi di malattia con metastasi limitate al fegato questo trattamento, determinando la riduzione della massa tumorale, aumenta notevolmente le possibilità di rendere operabile il paziente e quindi di portare anche alla guarigione. Altri anticorpi monoclonali anti-EGFR sono attualmente in fase di sviluppo clinico”.
Studi futuri per terapie personalizzate sempre più efficaci – Anche se molto efficaci questi farmaci non sortiscono gli stessi effetti in tutti i pazienti portatori del gene Kras ‘normale’ e può accadere che, inizialmente, il paziente risponda al trattamento, mentre successivamente il tumore riprende a crescere nonostante il trattamento farmacologico in atto. “Pertanto lo studio dei meccanismi di resistenza al trattamento con farmaci a bersaglio molecolare è una delle aree più importanti della ricerca biomedica – conclude lo studioso -. E l’Italia è all’avanguardia nel mondo, come testimoniato dagli studi del nostro gruppo a Napoli, del gruppo di ricerca del Prof. Bardelli a Torino e di quello del Dr. Siena a Milano”.
