Intervento SIN (Societò Italiana Neonatologia) sul caso del neonato deceduto a Roma al S. Giovanni per endovena di latte
L’evento accaduto presso l’Ospedale S. Giovanni di Roma apre il problema della sicurezza in Ospedale conosciuto con il termine inglese di “risk management” o di “gestione del rischio clinico”. In particolare nelle TIN Terapie Intensive Neonatali, le prescrizioni e gli interventi terapeutici sul neonato critico sono numerosissimi, talora nell’ordine delle centinaia al giorno. La possibilità di scambiare la linea infusionale endovenosa con quella enterale è una evenienza assai pericolosa, resa possibile dal fatto che la soluzione parenterale (la soluzione endovenosa che nutre i neonati non in grado di assumere cibo per bocca) ha un colore assolutamente indistinguibile dal latte; da qui sorge il rischio bene conosciuto dai Neonatologi (alcuni lo hanno sperimentato in passato con esiti fortunatamente meno drammatici del caso di Roma) di scambiare le due linee e inserire in vena ciò che deve andare nell’intestino e viceversa.
Da qualche anno, in seguito alla normativa della Comunità Europea del 2001 (UNI EN 1615 “Cateteri e dispositivi di nutrizione enterale monouso e loro connettori”) ed alle molteplici segnalazioni negli altri Paesi, sono disponibili dei presidi che rendono bene identificabile ciò che va infuso per la via intestinale e annullano il rischio di fare questo errore spesso fatale.
Poche sono le Neonatologie attrezzate con questo sistema, probabilmente nell’ordine di una decina in Italia, malgrado tutti ripetano che prevenire è meglio che curare. Alla luce di questo caso, ci si chiede perché così poche Neonatologie hanno adottato questo sistema di prevenzione. Il motivo risiede nei costi: come tutto ciò che è migliorativo costa un po’ di più (non cifre astronomiche, nell’ordine di qualche migliaio di euro all’anno) e solo le istituzioni più illuminate hanno assecondato i clinici in questa scelta.
La SIN Società Italiana di Neonatologia auspica che le amministrazioni si sensibilizzino su questo tema e, malgrado i momenti critici della Sanità, scelgano di investire nella sicurezza dei neonati ricoverati nelle Terapie Intensive Neonatali adottando questo semplice sistema preventivo e assecondando le richieste che in tale senso giungono alla loro osservazione da parte dei Neonatologi.
