Gambe senza riposo: dagli oppioidi una nuova speranza di cura per i pazienti “difficili”
La “Restless Legs Syndrome” colpisce le donne in misura doppia rispetto agli uomini. Un nuovo studio, condotto in 55 centri europei e pubblicato su Lancet Neurology, dimostra l’efficacia a breve e lungo termine della combinazione fissa ossicodone/naloxone nei soggetti “non-responders” alle terapie standard con dopamino-agonisti, riducendo fortemente i sintomi più severi e migliorando significativamente la qualità di vita.
Milano, 25 novembre 2013 – Dolore, crampi notturni, formicolii, scatti involontari e, soprattutto, un desiderio irrefrenabile di muovere gli arti inferiori. E’ la “sindrome delle gambe senza riposo”, nota anche come Restless Legs Syndrome (RLS), una malattia neurologica cronica che compare di solito dopo i 40-45 anni e affligge il 5-10% della popolazione adulta, con un rapporto donne/ uomini di circa 2:1.
Non esistono ad oggi cure risolutive ma solo farmaci in grado di attenuarne i sintomi; 4 pazienti su 10, tuttavia, non rispondono ai trattamenti di prima linea, altri devono sospenderli a causa degli effetti collaterali. Una risposta alle esigenze di questi pazienti più complessi arriva da uno studio multicentrico apparso recentemente su Lancet Neurology, che ha evidenziato la significativa efficacia e tollerabilità, a breve e a lungo termine, dell’associazione ossicodone/naloxone nei soggetti con sintomatologia severa, resistenti alle terapie standard1.
Benché la ricerca scientifica abbia compiuto grandi progressi nell’ultimo decennio, le cause di questo disturbo non sono tuttora completamente note. Sia che si manifesti nella sua forma primitiva, spesso riconducibile a una componente genetica, sia in forma secondaria, correlata a fattori predisponenti come gravidanza e menopausa o a determinate malattie (fra cui diabete, celiachia, Parkinson, neuropatie periferiche, insufficienza renale), la RLS può avere un pesante impatto sulla qualità di vita, determinando insonnia, stress, depressione, ipertensione.
“Le attuali terapie sono prevalentemente farmacologiche e sintomatiche”, spiega il prof. Luigi Ferini Strambi, Direttore Centro di Medicina del Sonno, Ospedale San Raffaele Turro di Milano, e Presidente Eletto World Association of Sleep Medicine (WASM). “I farmaci considerati di prima scelta sono i dopamino-agonisti non ergot e i farmaci anticonvulsivanti. Esiste tuttavia un 40% di pazienti che non risponde a queste terapie; un altro 25-50%, trascorso un anno, le abbandona per mancanza di benefici o per gli effetti collaterali. Dopo alcuni mesi di assunzione, i dopamino-agonisti possono infatti generare un effetto negativo come l’augmentation, ossia un’anticipazione nell’orario di comparsa dei sintomi, un incremento nella loro intensità e una maggior estensione delle zone del corpo interessate. Con gli antiepilettici, invece, possono verificarsi problemi di eccessiva sonnolenza/ sedazione durante il giorno. Alcuni studi, in passato – continua Ferini Strambi – avevano evidenziato l’utilità degli oppiacei nel trattamento della RLS ma su casistiche limitate. Il lavoro pubblicato su Lancet Neurology rappresenta il primo trial multicentrico condotto in doppio cieco e su vasta scala, per testare l’efficacia del trattamento con oppioidi sulla sindrome della gambe senza riposo di grado severo, dopo un precedente fallimento di altre terapie, in prevalenza dopamino-agonisti”.
Lo studio ha coinvolto 304 pazienti in 55 centri europei (Austria, Germania, Spagna e Svezia). In una prima fase, i pazienti sono stati randomizzati in doppio cieco al trattamento con ossicodone/naloxone o placebo per 12 settimane; 197 soggetti sono poi passati a una fase di estensione in aperto, durata altre 40 settimane. All’inizio del trial, l’intensità media dei sintomi – misurata con la scala di valutazione da 0 a 40, messa a punto dall’International RLS Study Group – era pari a 31.7 (grado molto severo); al termine della 12a settimana, il gruppo ossicodone/naloxone era sceso a un punteggio pari a 15.1 (grado lieve-moderato), registrando così una riduzione della sintomatologia iniziale di oltre il 50%, mentre il gruppo placebo si era attestato a 22.1. Al termine delle successive 40 settimane, l’intensità dei disturbi era ulteriormente scesa a 9.7 della scala IRLSSG (grado lieve).
Va inoltre evidenziato che, già dopo i primi 3 mesi di terapia, il 67% dei pazienti trattati con ossicodone/naloxone dichiarava un miglioramento significativo anche nella qualità della vita e del sonno, mentre un 42% era ormai asintomatico o con sintomi clinicamente non rilevanti.
Essendo la RLS una malattia che richiede un trattamento cronico, è altresì importante considerare gli effetti a lungo termine dei farmaci impiegati e poter disporre di opzioni terapeutiche ben tollerate. In molti pazienti i dopamino-agonisti hanno spesso un periodo limitato di utilità clinica, dovuto alla comparsa di un peggioramento dei sintomi. La combinazione fissa di ossicodone/naloxone ha invece mantenuto intatta la propria efficacia anche a distanza di un anno, senza indurre augmentation, evidenziando un buon profilo di tollerabilità e non dando luogo a casi di dipendenza da oppioidi.
La presenza del naloxone, antagonista dei recettori degli oppioidi, consente inoltre di ridurre notevolmente gli effetti indesiderati a livello gastrointestinale, come la costipazione, tipica di tutti gli altri oppiacei.
“Lo studio – chiarisce Ferini Strambi – ha documentato in pazienti particolarmente difficili da trattare un notevole beneficio, mantenuto nel tempo e raggiunto con dosaggi di farmaco modesti e che non hanno necessitato di successivi incrementi. Questi risultati possono far ipotizzare, nei soggetti affetti da sindrome delle gambe senza riposo, una ipofunzione del sistema oppioide endogeno. Possiamo dunque concludere che l’associazione fissa ossicodone-naloxone rappresenti un’arma terapeutica importante, indispensabile per i casi ‘non-responders’ alle terapie consuete e nei pazienti che presentano il fenomeno dell’augmentation”.
