[5.SIN] Ictus e malattie cerebrovascolari

Prof. Domenico Inzitari, Direttore della Stroke Unit dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi di Firenze e Professore Ordinario presso la Clinica Neurologica dell’Università di Firenze

Ampio spazio nel congresso SIN sarà dedicato alle novità nell’ambito dell’ictus e delle patologie cerebrovascolari.

Una sessione plenaria sarà infatti dedicata proprio alle novità nella terapia dell’ictus ischemico, dove verrà presentata la recente analisi combinata dei dati individuali dei quasi 7000 pazienti con ictus ischemico inclusi nei trial randomizzati di fibrinolisi endovenosa con t-PA, cha ha evidenziato in maniera definitiva:

• efficacia e sicurezza della trombolisi effettuata fino a 4.5 ore dall’esordio dei sintomi, anche in pazienti ultra 80enni e anche in pazienti neurologicamente più gravi o più lievi
• rischio di sanguinamento secondario non correlato all’età, né all’intervallo di tempo fra esordio sintomi e trombolisi; leggermente maggiore nei pazienti più gravi, ma anche in questo caso senza significatività statistica.

Verranno quindi presentate le nuove linee guida Italian Stroke Organisation (ISO)-SPREAD, che estendono la trombolisi ai pazienti ultra 80enni, senza limiti di gravità e a tutte le categorie di pazienti summenzionate, portando il numero dei pazienti “aventi diritto” al trattamento dagli attuali 10.000/anno a circa 14.000/anno.

Il numero delle trombolisi endovenose effettuate in Italia ammonta attualmente a circa 3.600/anno, quindi ben al di sotto dei numeri degli “aventi diritto”. Uno dei motivi è la non capillare diffusione delle unità ictus che, secondo una stima del Ministero della Salute, dovrebbero essere circa 300 (ovvero 1 ogni 200.000 abitanti), mentre sono solo 170 e prevalentemente collocate nel Centro-Nord del Paese. Un modo per ovviare a questo gap è rappresentato dalla telemedicina, attraverso la quale un neurologo vascolare del centro ictus di un Ospedale di riferimento(Hub) può fornire in tempo reale la propria consulenza ad un Pronto Soccorso periferico dove il paziente sia arrivato con ictus. Il neurologo del centro Hub può effettuare l’esame neurologico a distanza vedendo il paziente attraverso una telecamera in alta definizione, discutere col medico del PS periferico i fattori di esclusione dal trattamento, vedere gli esami ematochimici, in particolare tempo coagulazione e conta delle piastrine, vedere la TC cerebrale e dare, infine, l’indicazione ad iniziare la trombolisi e ad inviare il paziente per le ulteriori competenze del centro Hub (eventuale trattamento endovascolare secondario, stabilizzazione del paziente). In questo modo possono essere assicurate equità di trattamento di tutti i cittadini “aventi diritto” e tempestività dello stesso, con efficacia maggiore. Connessioni in telemedicina sono già attive (Treviso, Modena) o in via di attivazione (Roma Umberto I, Roma Tor Vergata) in Italia.

Sempre in ambito ictus ischemico acuto, una novità interessante è la possibilità di incrementare la lisi farmacologica del trombo con il ricorso agli ultrasuoni che, rimaneggiando la struttura del trombo, favoriscono la penetrazione in questo del t-PA. Studi pilota hanno dato risultati molto interessanti e trial di conferma sono attualmente in corso a livello internazionale (CLOTBUST-ER) e nazionale (ULTRAS).

Per quanto riguarda la prevenzione secondaria, invece, la novità più importante è rappresentata dai farmaci anticoagulanti diretti, inibitori della trombina (dabigatran) o del fattore X (rixaroxaban, apixaban). Questi farmaci hanno dimostrato di essere più efficaci (dabigatran 150 mgx2 e apixaban 5 mgx2) o efficaci come (rivaroxaban 15 mg) l’inibitore della vit-K warfarin in pazienti con fibrillazione atriale. Tutti hanno dimostrato di essere anche molto sicuri, soprattutto in termini di minor rischio di complicanze emorragiche intracraniche. A questo si unisce il vantaggio della non interazione con i cibi contenenti vit-K e la scarsissima interazione con altri farmaci. Nei pazienti arruolati nei trial con una storia di pregresso ictus o TIA, efficacia e sicurezza sono risultate ancor più marcate.

Dall’utilizzo più diffuso di questi farmaci ci si attende una riduzione significativa dell’incidenza di primo ictus o di recidiva di ictus in pazienti con fibrillazione atriale, con ricadute importanti in termini di spesa sanitaria da ictus ischemici o emorragici evitati.

Oltre a queste novità in campo terapeutico verranno presentati, in un simposio congiunto con la Società Italiana di Neuroscienze, le nuove frontiere della neuroprotezione, che ha l’obiettivo di proteggere i neuroni dal danno ischemico. Oltre a nuovi modelli animali e a nuovi target terapeutici, verranno presentati i nuovi studi clinici con questa strategia terapeutica.